In essence, management consists of transforming resources into results. Its success lies in achieving the best product at the lowest consumption of required tangible and intangible means. Public healthcare generally shows faults in the optimal management of resources, some inherited from the public administration and others are inherent. The most common trend is asking for additional financing instead of using technologies that increase performance and encourage excellence and sustainability of the system. Those countries ranked as spending more resources in health care according to their gross domestic product, show indexes under the average level in the system performance. For understanding these contradictions, the present study takes into account the complex formed by best care, best drugs and new technologies; demographic transition, corruption, and strategic, organizational and decision-taking faults. It is concluded that the amount of available resources is not the main issue, but all what can be done with them. If this problem is not addressed with this approach, then there is a risk of damaging a highly humanitarian and indispensable activity for the growth and development of the nations and their citizens as healthcare.

La gerencia consiste esencialmente en convertir recursos en resultados. Su éxito estriba en alcanzar el mejor producto con el menor consumo de los medios tangibles e intangibles requeridos. La salud pública presenta generalmente fallas en el manejo óptimo de los recursos, heredadas algunas de la administración pública y otras autóctonas. Se tiende más a conseguir recursos adicionales que en aplicar tecnologías que eleven su aprovechamiento e impulsen la excelencia y la sostenibilidad del sistema. Los países clasificados como los que más gastan en salud con respecto a su PIB, aparecen por debajo de la media con respecto al desempeño de sus sistemas. Para entender estas contradicciones, se ha hecho un estudio que considera: el complejo formado por mejor atención, mejores medicamentos y nuevas tecnologías; la transición demográfica; la corrupción y; las fallas estratégicas, organizativas y de toma de decisiones. Se concluye que la cuestión principal no está en la cantidad de recursos disponibles, sino en qué se hace con lo que se tiene y mientras este problema no se aborde con ese enfoque, se corre el riesgo de perjudicar una actividad altamente humanitaria e imprescindible para el crecimiento y el desarrollo de las naciones y de sus ciudadanos.

ABSTRACT In essence, management consists of transforming resources into results. Its success lies in achieving the best product at the lowest consumption of required tangible and intangible means. Public healthcare generally shows faults in the optimal management of resources, some inherited from the public administration and others are inherent. The most common trend is asking for additional financing instead of using technologies that increase performance and encourage excellence and sustainability of the system. Those countries ranked as spending more resources in health care according to their gross domestic product, show indexes under the average level in the system performance. For understanding these contradictions, the present study takes into account the complex formed by best care, best drugs and new technologies; demographic transition, corruption, and strategic, organizational and decision-taking faults. It is concluded that the amount of available resources is not the main issue, but all what can be done with them. If this problem is not addressed with this approach, then there is a risk of damaging a highly humanitarian and indispensable activity for the growth and development of the nations and their citizens as healthcare.

RESUMEN La gerencia consiste esencialmente en convertir recursos en resultados. Su éxito estriba en alcanzar el mejor producto con el menor consumo de los medios tangibles e intangibles requeridos. La salud pública presenta generalmente fallas en el manejo óptimo de los recursos, heredadas algunas de la administración pública y otras autóctonas. Se tiende más a conseguir recursos adicionales que en aplicar tecnologías que eleven su aprovechamiento e impulsen la excelencia y la sostenibilidad del sistema. Los países clasificados como los que más gastan en salud con respecto a su PIB, aparecen por debajo de la media con respecto al desempeño de sus sistemas. Para entender estas contradicciones, se ha hecho un estudio que considera: el complejo formado por mejor atención, mejores medicamentos y nuevas tecnologías; la transición demográfica; la corrupción y; las fallas estratégicas, organizativas y de toma de decisiones. Se concluye que la cuestión principal no está en la cantidad de recursos disponibles, sino en qué se hace con lo que se tiene y mientras este problema no se aborde con ese enfoque, se corre el riesgo de perjudicar una actividad altamente humanitaria e imprescindible para el crecimiento y el desarrollo de las naciones y de sus ciudadanos.

ABSTRACT During the last twenty years, a number of failures in the efficient management of resources have been brought to light in the public administration and particularly its healthcare organizations, but these ones were not generally shown in the statistical bulletins. Significant failures such as problems in sustainability of good health systems, many adverse events as a sign of poor quality care, or unjustified variation in medical practice made it clear that the main problem was not the amount of money you have, rather; what you do with that money. As a benchmarking approach, many successful management technologies from other sectors began to be tailored for using them in the public health care organizations. A management approach is something different from budgets cuts; it has nothing to do with eliminating services, restricting access or introducing co-payment; it deals with everything that does not create values for the patient and consume time and resources. Since the end of the 20th century up to now, health management has allowed those public health organizations which have it in place to raise quality and to create opportunities to doing more in health improvement with fewer resources. As it usually happens, the darkness and the light coexist and, sometimes, darkness prevails. That is why it is so important to identify it and to learn how to face it.

RESUMEN Durante los últimos veinte años, la administración pública y, en particular sus organizaciones sanitarias han puesto de relieve numerosas debilidades en el manejo eficiente de los recursos que no necesariamente aparecían como tales en sus boletines estadísticos. Fallas importantes como la sostenibilidad de buenos sistemas de salud, notable presencia de eventos adversos o una variabilidad no justificada de la práctica clínica, hicieron evidente el hecho de que lo importante no era cuánto dinero se tenía, sino que se hacía con este. Como respuesta, empezaron a asimilar tecnologías que habían resultado exitosas en otros sectores y que podían incorporarse creativamente en este contexto. Un enfoque de gestión es uno diferente a uno de recortes, no se trata de suspender servicios, limitar el acceso o introducir el copago, sino eliminar todo aquello que no crea valor para el paciente, pero consume tiempo y recursos. Desde finales del siglo xx y lo que va del actual, la gerencia en salud ha permitido a las organizaciones sanitarias públicas que la han incorporado, crecer en calidad y en oportunidad de hacer más y mejor salud con menos recursos. Como en todas las cosas, las sombras acompañan a las luces y a veces prevalece la oscuridad, por lo cual es importante conocerlas y saberlas enfrentar.

During the last twenty years, a number of failures in the efficient management of resources have been brought to light in the public administration and particularly its healthcare organizations, but these ones were not generally shown in the statistical bulletins. Significant failures such as problems in sustainability of good health systems, many adverse events as a sign of poor quality care, or unjustified variation in medical practice made it clear that the main problem was not the amount of money you have, rather; what you do with that money. As a benchmarking approach, many successful management technologies from other sectors began to be tailored for using them in the public health care organizations. A management approach is something different from budgets cuts; it has nothing to do with eliminating services, restricting access or introducing co-payment; it deals with everything that does not create values for the patient and consume time and resources. Since the end of the 20th century up to now, health management has allowed those public health organizations which have it in place to raise quality and to create opportunities to doing more in health improvement with fewer resources. As it usually happens, the darkness and the light coexist and, sometimes, darkness prevails. That is why it is so important to identify it and to learn how to face it.

Durante los últimos veinte años, la administración pública y, en particular sus organizaciones sanitarias han puesto de relieve numerosas debilidades en el manejo eficiente de los recursos que no necesariamente aparecían como tales en sus boletines estadísticos. Fallas importantes como la sostenibilidad de buenos sistemas de salud, notable presencia de eventos adversos o una variabilidad no justificada de la práctica clínica, hicieron evidente el hecho de que lo importante no era cuánto dinero se tenía, sino que se hacía con este. Como respuesta, empezaron a asimilar tecnologías que habían resultado exitosas en otros sectores y que podían incorporarse creativamente en este contexto. Un enfoque de gestión es uno diferente a uno de recortes, no se trata de suspender servicios, limitar el acceso o introducir el copago, sino eliminar todo aquello que no crea valor para el paciente, pero consume tiempo y recursos. Desde finales del siglo xx y lo que va del actual, la gerencia en salud ha permitido a las organizaciones sanitarias públicas que la han incorporado, crecer en calidad y en oportunidad de hacer más y mejor salud con menos recursos. Como en todas las cosas, las sombras acompañan a las luces y a veces prevalece la oscuridad, por lo cual es importante conocerlas y saberlas enfrentar.

The hegemonic tradition of the medical act, the intervention of different specialties which perform in several places and moments, the use of high level technologies and the various looks involved in service have tended to deviate focus of the patient care to the affected disease or organ rather than in the person as such. This is the essence of what the author calls the invisibility of patient. The article was aimed at delving into this phenomenon, thoroughly characterizing it and at presenting the ways to resolve it. This managerial phenomenon leaves out the perspectives and feelings of these people, their families and the community; their active involvement in solving their health problems, the reduction or elimination of sufferings, lack of comfort, fears and anxieties originated in avoidable faults and the right to decision and to transparency. This situation comes from the lack of knowledge about the role of the particularities of the health systems and services, the health technological development that gives priority to disease over the person, the slow incorporation of new successful management tendencies and from verticalized approach that prevents the simplification and optimization of the assistance and administrative processes. It is concluded that there is a regression to the age of " listening, analyzing, deciding and obeying" , but at the same time, a number of health professionals, managers and institutions are developing and implementing novel solutions that are rapidly changing this scenario.

La tradición hegemónica del acto médico, la intervención de especialidades diferentes que actúan en diversos lugares y momentos, el empleo de tecnologías de muy alto nivel y las diferentes miradas implicadas en el servicio, han tendido a que la atención al paciente se concentre más en la enfermedad o el órgano, que en la persona real. Esa es la esencia de lo que el autor denomina invisibilidad del paciente. El artículo se orienta a profundizar en este fenómeno, caracterizarlo suficientemente y exponer las diferentes vías para solucionarlo. La invisibilidad del paciente, como fenómeno gerencial, deja fuera las perspectivas y sentimientos de estas personas, su familia y la comunidad; su posible participación activa en resolver sus problemas de salud; la reducción o eliminación de los sufrimientos, incomodidades, temores y ansiedades originados en fallas evitables; el derecho a decidir y la transparencia. Esta situación tiene su origen en el desconocimiento del papel de las particularidades de los sistemas y servicios de salud; el desarrollo tecnológico sanitario que tiende a priorizar la enfermedad sobre la persona; la lentitud para incorporar las nuevas tendencias gerenciales de éxito; y un enfoque verticalizado que impide la simplificación y optimización de los procesos asistenciales y administrativos. Concluye señalando que se aprecia un retroceso a la época de oigo, analizo, decido y obedezca, pero que al mismo tiempo, numerosos profesionales, gerentes e instituciones de la salud desarrollan y aplican soluciones de vanguardia que están modificando aceleradamente este escenario.

The hegemonic tradition of the medical act, the intervention of different specialties which perform in several places and moments, the use of high level technologies and the various looks involved in service have tended to deviate focus of the patient care to the affected disease or organ rather than in the person as such. This is the essence of what the author calls the invisibility of patient. The article was aimed at delving into this phenomenon, thoroughly characterizing it and at presenting the ways to resolve it. This managerial phenomenon leaves out the perspectives and feelings of these people, their families and the community; their active involvement in solving their health problems, the reduction or elimination of sufferings, lack of comfort, fears and anxieties originated in avoidable faults and the right to decision and to transparency. This situation comes from the lack of knowledge about the role of the particularities of the health systems and services, the health technological development that gives priority to disease over the person, the slow incorporation of new successful management tendencies and from verticalized approach that prevents the simplification and optimization of the assistance and administrative processes. It is concluded that there is a regression to the age of " listening, analyzing, deciding and obeying" , but at the same time, a number of health professionals, managers and institutions are developing and implementing novel solutions that are rapidly changing this scenario.

La tradición hegemónica del acto médico, la intervención de especialidades diferentes que actúan en diversos lugares y momentos, el empleo de tecnologías de muy alto nivel y las diferentes miradas implicadas en el servicio, han tendido a que la atención al paciente se concentre más en la enfermedad o el órgano, que en la persona real. Esa es la esencia de lo que el autor denomina invisibilidad del paciente. El artículo se orienta a profundizar en este fenómeno, caracterizarlo suficientemente y exponer las diferentes vías para solucionarlo. La invisibilidad del paciente, como fenómeno gerencial, deja fuera las perspectivas y sentimientos de estas personas, su familia y la comunidad; su posible participación activa en resolver sus problemas de salud; la reducción o eliminación de los sufrimientos, incomodidades, temores y ansiedades originados en fallas evitables; el derecho a decidir y la transparencia. Esta situación tiene su origen en el desconocimiento del papel de las particularidades de los sistemas y servicios de salud; el desarrollo tecnológico sanitario que tiende a priorizar la enfermedad sobre la persona; la lentitud para incorporar las nuevas tendencias gerenciales de éxito; y un enfoque verticalizado que impide la simplificación y optimización de los procesos asistenciales y administrativos. Concluye señalando que se aprecia un retroceso a la época de oigo, analizo, decido y obedezca, pero que al mismo tiempo, numerosos profesionales, gerentes e instituciones de la salud desarrollan y aplican soluciones de vanguardia que están modificando aceleradamente este escenario.

Management as a discipline structured in concepts, objectives and principles emerges at the beginning of the 20th century. Although it was originally linked to the industrial world, the economic and social development has generated a number of dedicated lines associated to specific branches and sectors. In the conduct of health systems and services, the equivalences of that management is health management, which is considered a relatively new discipline. As such, it still lacks a body of concepts that unequivocally will identify it as an independent discipline and will set the difference and the reasons why it may exist.The present paper is the result of several years of study to determine the particularities of the health services and systems, which make their conduction be based on concepts, objectives, values and performances inherent to them. These results favor the criteria of conceptualization and a methodology for this discipline in the future, which would help to "personalize" those managerial skills and technologies stemming from other sectors and branches, to develop those inherent to it and to improve the processes of formation and development of managers through the contribution of the elements that would sustain this discipline.

El management como disciplina estructurada en términos de conceptos, objetivos y principios surge a principios del siglo xx. Aunque originalmente vinculada solo al mundo de la industria, el propio desarrollo económico y social generó numerosas líneas especializadas asociadas a sectores y ramas específicos. El equivalente del management en la conducción de los sistemas y servicios de salud es la gerencia en salud, por lo que se le considera una disciplina relativamente joven. Como tal, no cuenta aún con un cuerpo conceptual que la identifique inequívocamente como disciplina independiente y establezca en qué y por qué reside tal diferencia. El presente trabajo es el resultado de varios años de estudios orientados a determinar, cuáles son las particularidades de los sistemas y servicios de salud que hacen que su conducción se sustente en conceptos, objetivos, valores y modos de actuar que le son específicos. Esos resultados propician una futura conceptualización y una metodología para esta disciplina, que contribuiría a "personalizar" las habilidades y tecnologías gerenciales originadas en otros sectores y ramas, desarrollar otras propias y mejorar los procesos de formación y desarrollo de directivos, al aportar los elementos que la fundamentan.

Management as a discipline structured in concepts, objectives and principles emerges at the beginning of the 20th century. Although it was originally linked to the industrial world, the economic and social development has generated a number of dedicated lines associated to specific branches and sectors. In the conduct of health systems and services, the equivalences of that management is health management, which is considered a relatively new discipline. As such, it still lacks a body of concepts that unequivocally will identify it as an independent discipline and will set the difference and the reasons why it may exist.The present paper is the result of several years of study to determine the particularities of the health services and systems, which make their conduction be based on concepts, objectives, values and performances inherent to them. These results favor the criteria of conceptualization and a methodology for this discipline in the future, which would help to "personalize" those managerial skills and technologies stemming from other sectors and branches, to develop those inherent to it and to improve the processes of formation and development of managers through the contribution of the elements that would sustain this discipline.

El management como disciplina estructurada en términos de conceptos, objetivos y principios surge a principios del siglo xx. Aunque originalmente vinculada solo al mundo de la industria, el propio desarrollo económico y social generó numerosas líneas especializadas asociadas a sectores y ramas específicos. El equivalente del management en la conducción de los sistemas y servicios de salud es la gerencia en salud, por lo que se le considera una disciplina relativamente joven. Como tal, no cuenta aún con un cuerpo conceptual que la identifique inequívocamente como disciplina independiente y establezca en qué y por qué reside tal diferencia. El presente trabajo es el resultado de varios años de estudios orientados a determinar, cuáles son las particularidades de los sistemas y servicios de salud que hacen que su conducción se sustente en conceptos, objetivos, valores y modos de actuar que le son específicos. Esos resultados propician una futura conceptualización y una metodología para esta disciplina, que contribuiría a "personalizar" las habilidades y tecnologías gerenciales originadas en otros sectores y ramas, desarrollar otras propias y mejorar los procesos de formación y desarrollo de directivos, al aportar los elementos que la fundamentan.

This paper focused on health costs, particularly their increase, from a management approach. This implied to underline those aspects associated with the resources used and the effectiveness of results for the health of individuals and populations. Five possible causes that might explain the multi-causality of the health cost increases were presented. Three of them had not been deeply analyzed in the studies on health costs and had a basic management component: corruption, poor organization of service and irresponsible management of resources on the part of providers. The analysis of the last mentioned cause is extensive since it has a greater management interest, accounts for a high percentage of costs and it is at the same time an element that can be changed at the primary and secondary care levels by the managers. In order to extend the analytical possibilities, the cause was seen as a problem to which Ishikawa´s cause/ effect diagram was applied. This allowed disclosing the subcauses upon which the managers might work to turn irresponsibility into co- responsibility. The last part of the paper analyzed each of these subcauses and made recommendations about the useful management methods, abilities and technologies to bring about the desired changes.

El trabajo enfoca el costo en salud, y particularmente su crecimiento, bajo una óptica gerencial, lo que implica destacar aquellos aspectos que se relacionan con los recursos empleados y la efectividad en los resultados para la salud de las personas y las poblaciones. Se presentan cinco posibles causas que pudieran explicar la multicausalidad del crecimiento de los costos en salud. Tres de ellas tienen la particularidad de que no aparecen suficientemente analizadas en estudios sobre el tema de los costos en salud y todas tienen un componente gerencial significativo: la corrupción, la deficiente organización de los servicios y el manejo irresponsable de los recursos por parte de los prestadores. Se amplía el análisis de la última causa mencionada al considerar que tiene mayor interés gerencial, ya que acumula un porcentaje alto de los costos y al mismo tiempo, es un elemento susceptible de modificarse por los gerentes en los niveles de atención primaria y secundaria. Para ampliar las posibilidades del análisis se procede a tratar la causa como problema y a este se le aplica el diagrama de causa-efecto de Ishikawa, que permite revelar las subcausas sobre las cuales los gerentes pudieran enfocar su trabajo para convertir la irresponsabilidad en corresponsabilidad. En la parte final se analizan cada una de las subcausas y se hacen recomendaciones sobre los métodos, habilidades y tecnologías gerenciales útiles para producir el cambio.

This paper focused on health costs, particularly their increase, from a management approach. This implied to underline those aspects associated with the resources used and the effectiveness of results for the health of individuals and populations. Five possible causes that might explain the multi-causality of the health cost increases were presented. Three of them had not been deeply analyzed in the studies on health costs and had a basic management component: corruption, poor organization of service and irresponsible management of resources on the part of providers. The analysis of the last mentioned cause is extensive since it has a greater management interest, accounts for a high percentage of costs and it is at the same time an element that can be changed at the primary and secondary care levels by the managers. In order to extend the analytical possibilities, the cause was seen as a problem to which Ishikawa´s cause/ effect diagram was applied. This allowed disclosing the subcauses upon which the managers might work to turn irresponsibility into co- responsibility. The last part of the paper analyzed each of these subcauses and made recommendations about the useful management methods, abilities and technologies to bring about the desired changes.

El trabajo enfoca el costo en salud, y particularmente su crecimiento, bajo una óptica gerencial, lo que implica destacar aquellos aspectos que se relacionan con los recursos empleados y la efectividad en los resultados para la salud de las personas y las poblaciones. Se presentan cinco posibles causas que pudieran explicar la multicausalidad del crecimiento de los costos en salud. Tres de ellas tienen la particularidad de que no aparecen suficientemente analizadas en estudios sobre el tema de los costos en salud y todas tienen un componente gerencial significativo: la corrupción, la deficiente organización de los servicios y el manejo irresponsable de los recursos por parte de los prestadores. Se amplía el análisis de la última causa mencionada al considerar que tiene mayor interés gerencial, ya que acumula un porcentaje alto de los costos y al mismo tiempo, es un elemento susceptible de modificarse por los gerentes en los niveles de atención primaria y secundaria. Para ampliar las posibilidades del análisis se procede a tratar la causa como problema y a este se le aplica el diagrama de causa-efecto de Ishikawa, que permite revelar las subcausas sobre las cuales los gerentes pudieran enfocar su trabajo para convertir la irresponsabilidad en corresponsabilidad. En la parte final se analizan cada una de las subcausas y se hacen recomendaciones sobre los métodos, habilidades y tecnologías gerenciales útiles para producir el cambio.